O que vai mudar nos planos de saúde a partir de julho
Pela nova resolução da ANS, operadoras deverão ter canais de atendimento presencial, além de virtual e telefônico
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A partir do dia 1° de julho, uma nova resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), aprovada no final do ano passado, trará mudanças no atendimento dos beneficiários de planos de saúde.
Na prática, as operadoras deverão ter canais de atendimento presencial (nas capitais ou regiões de maior atuação), além de atendimento virtual e telefônico, sendo 24h para grandes operadoras.
Uma mudança significativa é que as solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora.
Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva, a operadora terá o prazo de até 10 dias úteis, a partir da data da solicitação, para responder ao beneficiário.
O advogado Roberto Buticosky explica que, em casos de negativas, a nova resolução determina que elas devem ser reduzidas a termo, com justificativa detalhada. “Devem ter linguagem clara, indicando cláusula contratual ou dispositivo legal, informando ainda sobre direito de reanálise pela ouvidoria”.
O advogado Lukas Pedruzzi explica que, com as mudanças, o método de fiscalização do prazo máximo de atendimento será mais célere e exigido pela ANS, sendo exigido, ainda, um registro da data da solicitação e o andamento da demanda. “Com a nova normativa, todo esse trâmite e o prazo deverão ser efetivamente comprovados”.
A advogada Andreia Carvalho, do escritório Ribeiro Fialho, ressalta, porém, que a Resolução Normativa 623 não amplia o rol de hipóteses de negativa de cobertura, tampouco modifica as regras de cobertura assistencial. “No entanto, impõe maior rigor quanto à forma e à transparência das respostas emitidas pelas operadoras”.
Segundo a diretora de fiscalização da ANS, Eliane Medeiros, as operadoras também passarão a ter incentivo para melhorarem o atendimento, com consequências regulatórias e fiscalizatórias diante das reclamações.
“As operadoras deverão atingir metas quanto às demandas dos consumidores. A norma, por si só, é um avanço na relação entre as centrais de atendimento das operadoras e seus beneficiários, e é um pilar inicial e fundamental para as mudanças fiscalizatórias que queremos implementar no setor”.
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Mudanças
A partir de 1º de julho, haverá novas regras de atendimento aos beneficiários de planos de saúde. A Resolução Normativa 623 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes para o atendimento, como transparência, clareza e segurança das informações.
Formas de atendimento
Para prestarem o atendimento previsto na resolução, as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara:
Atendimento presencial (em capitais ou regiões de maior atuação), indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário;
Atendimento telefônico (24h para grandes operadoras), contendo número da respectiva central de atendimento;
Atendimento Virtual.
Protocolo de atendimento
Número de protocolo deve ser fornecido no início do atendimento.
Gravações e registros devem ser mantidos por 90 dias (telefone) e 2 anos (demais registros).
Se o beneficiário fizer reclamação, a operadora deve guardar os registros por, no mínimo, 5 anos.
Prazo de resposta
As solicitações não assistenciais (como pedidos de informações, dúvidas e reclamações) serão respondidas no prazo de 7 dias úteis, contado da data de seu registro.
Solicitações assistenciais: urgência e emergência: resposta imediata. Demais casos: até 5 dias úteis. Procedimento de alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis.
Estão vedadas respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”; a resposta deve ser clara e fundamentada.
Direito ao acompanhamento
O Beneficiário poderá acompanhar o andamento da solicitação em canal virtual, telefone e presencial.
Negativas
A norma também veda respostas genéricas, por parte das operadoras, obrigando-as a fornecer justificativas claras, fundamentadas e com indicação da cláusula contratual ou norma legal em casos de negativa de cobertura, explica a advogada Andreia Carvalho.
Caso a resposta seja negativa, poderá requerer reanálise pela ouvidoria da operadora. Esgotadas as instâncias internas, o beneficiário poderá, ainda, formalizar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS. Mas, para tanto, é necessário guardar os protocolos feitos tanto para a operadora quanto para a ouvidoria da operadora.
Penalidades
A operadora que descumprir as regras sobre atendimento aos beneficiários, nas solicitações não assistenciais e de coberturas assistenciais, poderá responder pela prática de infração, que pode levar a sanções e aplicação de multas, esclarece a diretora de fiscalização da ANS, Eliane Medeiros.
Além disso, o número de reclamações recebidas pela operadora tem reflexos no seu Índice Geral de Reclamações (IGR). E, conforme a RN 623/2024, a ANS passará a dar maior divulgação no seu site para as operadoras que atingirem meta trimestral de excelência no IGR e a meta de redução do IGR trimestral, estimulando a concorrência no setor.
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