Mais de 2 mil vão à Justiça contra planos de saúde
Número se refere às ações registradas no ano passado. Reajuste e tratamentos negados estão entre as maiores reclamações
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A busca por direitos levou mais de 2.133 consumidores a entrarem na Justiça contra planos de saúde no ES em 2024.
O volume de ações – como contra procedimentos negados e por causa de reajustes – é mais que o dobro que o registrado em 2022, quando foram 935 novos processos relacionados à saúde suplementar.
Os dados fazem parte das estatísticas do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). No País, o volume de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar é o maior já registrado desde o início do monitoramento, em 2020.
O coordenador de saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Lucas Andrietta, afirmou que a judicialização é um sintoma de problemas regulatórios existentes na área. “As pessoas têm o direito de buscar a Justiça à medida que as práticas abusivas continuam acontecendo”.
Ele salientou, ainda, que o volume representa apenas uma parte das práticas abusivas cometidas, já que muitos consumidores não têm informação ou recurso para ingressar com ação judicial.
A advogada especialista em Direito Médico e da Saúde Fernanda Andreão Ronchi destacou que as principais demandas de consumidores são em caso de negativa de cobertura, sob fundamento de que está fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“Além disso, temos muitos casos de cancelamentos de planos de saúde, negativas por carência em situação de urgência ou emergência e de reajustes abusivos”.
A advogada frisa que, apesar de o rol ser referência mínima de cobertura obrigatória, operadoras tratam como lista taxativa, negando tratamentos inovadores. “Em casos urgentes, a burocracia leva pacientes a buscar decisões liminares para atendimento imediato”.
O advogado Lucas Souza Meireles também apontou que as principais ações movidas contra os planos de saúde são aquelas relacionadas a limitações na cobertura de procedimentos.
“Essencialmente, a parte pleiteia a realização de algum tipo de procedimento e o plano nega dizendo que não há cobertura. O entendimento em nossos tribunais, no entanto, diz que se o plano cobre o tratamento de determinada comorbidade, quem tem que dizer qual é o melhor tipo de tratamento para aquela situação é o médico”.
Judicialização preocupa planos
O crescimento do volume de ações relacionadas aos planos de saúde têm preocupado operadoras, que buscam soluções. Elas destacam o aumento dos custos com a judicialização e, consequentemente, reflexos nos reajustes para os consumidores.
O diretor executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais, apontou que a temática é de extrema importância para o setor. “Um dos pontos que é preciso ser debatido é a segurança jurídica. Precisamos ter contratos, regras e diretrizes bem estabelecidos e cumpridos por todos”.
Como exemplo, ele citou a carência. “Quando o consumidor adquire o produto, tem a carência definida ali. Mas o que vemos são sucessivas tentativas de quebra de carência, que se avolumam no Judiciário”.
Outro problema, segundo Novais, é apesar de saber que falhas podem ocorrer na prestação dos serviços, em muitos casos são solicitados procedimentos e medicamentos fora da diretriz de utilização e sem boas evidências científicas.
“Outro ponto que é necessário debater é que o Judiciário tenha um amparo técnico, para decisões. Ter um médico que ampare um juiz é algo que beneficia a todos, pois ele vai poder avaliar e conceder o tratamento adequado”.
O diretor salienta, ainda, que todo o custo que a operadora tem, incluindo com a judicialização, acaba repercutindo também nos reajustes.
Somente nos últimos cinco anos, ele citou que as operadoras gastaram R$ 17 bilhões no País com a Judicialização. Esses valores, segundo ele, são crescentes.
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Judicialização
Ao longo dos anos, o número de ações que chegam à Justiça relacionadas a planos de saúde tem sido alvo de uma série de discussões envolvendo consumidores, operadoras de saúde, Judiciário e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nos últimos anos, os novos processos vêm aumentando no Judiciário.
Dados no Tribunal de Justiça do Espírito Santo
2024 - 2.133
2023 - 1.518
2022 - 935
2021 - 1.019
2020 - 959
Dados CNJ - Brasil
2024 - 298.755
2023 - 233.707
2022 - 172.179
2021 - 149.183
2020 - 141.713
Principais motivos que levam às ações
> Negativas de cobertura por parte de planos de saúde de alguns procedimentos e materiais para cirurgias ou exames.
> Alegação de reajustes abusivos.
> Negativas por carência em situação de urgência/emergência.
> Tentativa de reverter o cancelamento unilateral do plano.
Fonte: CNJ e especialistas consultados.
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