Plano de saúde deve cobrir tratamento para autistas?
Confira a colu7na desta sexta-feira (04)
O autismo, ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), exige tratamento multidisciplinar contínuo e individualizado para garantir o desenvolvimento e a qualidade de vida da criança.
No Brasil, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, asseguram o direito à saúde da pessoa com autismo, incluindo o acesso a tratamentos e terapias específicos.
Apesar da legislação, muitos planos de saúde se recusam a custear tratamentos essenciais para crianças com autismo, alegando, por exemplo, que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa prática é abusiva e tem sido combatida pelos tribunais brasileiros.
O Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não exaustivo, o que significa que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam expressamente listados no rol.
No caso do autismo, o STJ tem reconhecido a necessidade de cobertura de tratamentos multidisciplinares, como terapia ABA, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional, entre outros, desde que prescritos por profissionais habilitados.
A ministra do STJ Nancy Andrighi, no julgamento de um recurso especial interposto por uma operadora comentou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol
de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA.
A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
Se o plano de saúde se recusar a custear o tratamento da criança com autismo, a família pode buscar os seguintes caminhos: reclamação junto à ANS que pode intervir junto ao plano de saúde para garantir o cumprimento da legislação e ainda ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento.
Nesses casos, é fundamental apresentar a prescrição médica detalhada, justificando a necessidade do tratamento e comprovando a sua adequação ao caso.
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